Головка зрелого плода. Высокое прямое стояние стреловидного шва Затылочное вставление высокое прямое стояние стреловидного шва

В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.

При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).

Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

17.6.2. Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.

ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА.

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва.

Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или высокое ее вставление, решается потому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.

Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва является нормальным элементом биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Так как при этой форме таза поперечные размеры сужены, головка вынуждена установиться стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в переднем виде. При этом головка совершает сгибание. Таким образом, головка, сгибаясь, вставляется в плоскость входа в малый таз своим малым косым размером, который равен 9,5 см. и в дальнейшем, не совершая поворота, проходит стреловидным швом через прямые размеры всех плоскостей таза до выхода и, совершая разгибание, рождается.

Так как малый косой размер (9,5 см.) меньше, чем любой прямой размер любой плоскости малого таза, головка не встречает препятствий на своем пути и не испытывает затруднений при рождении.

Однако, если головка установится стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в заднем виде , биомеханизм родов будет иным. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см.). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см., то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным.

В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза.

В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.

Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».

Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.

Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.

В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.

Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.

Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».

При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое синклитическое вставление головки?

2. Дайте определение понятия «асинклитизм».

3. Что такое передний асинклитизм? Назовите его по автору.

4. Дайте определение заднего асинклитизма. Как фамилия акушера, впервые описавшего его?

5. При какой форме таза асинклитическое вставление головки является нормой?

6. Какой вид асинклитизма является благоприятным и почему?

7. Почему при заднем асинклитизме роды, как правило, невозможны?

8. Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва?

9. Для какой формы таза характерно образование высокого прямого стояния стреловидного шва?

10. При каком виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды через естественные родовые пути невозможны?

11. Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва?

12. При какой форме таза оно образуется?

13. Какова должна быть тактика акушера при выявлении низкого поперечного стояния стреловидного шва?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ из предложенных:

1. Женский таз после 18 лет состоит из :

а. 4 -х костей

б. 7 костей

в. 5 костей

2. Лонный угол женского таза составляет :

а. 75 градусов

б. 100-110 градусов

в. 140 градусов

3. Проводная ось таза - это :

а. линия, соединяющая середины всех прямых размеров всех плоскостей малого таза

б. линия, соединяющая точки пересечения всех размеров каждой плоскости малого таза

в. линия, соединяющая середины всех поперечных размеров всех плоскостей малого таза.

4. Проводная точка - это :

а. наиболее низко расположенная точка на предлежащей части, которая первой проходит по проводной оси таза и первой рождается из половой щели

б. точка, которой плод фиксируется к нижнему краю симфиза

в. точка на головке, которая определяется при влагалищном исследовании.

5. Наибольшим размером в плоскости узкой части малого таза является :

а. поперечный

в. прямой

6. Средний косой размер головки плода равен :

7. Сколько плоскостей выделяют в малом тазу :

8. Чему равен поперечный размер плоскости широкой части малого таза ?

9. Чему равен прямой размер плоскости узкой части?

10. Угол наклонения таза – это:

а. угол, на который наклоняется таз во время родов

б. угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта

в. угол между плоскостями входа и выхода малого таза

11. Какой инструмент используют для измерения наружных размеров таза?

а. сантиметровую ленту

б. тазомер

в. линейку

11. В чем отличие биомеханизма родов в заднем виде затылочного предлежания от биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания (возможно несколько вариантов ответа)?

а. дополнительное сгибание головки

б. разгибание головки в плоскости широкой части малого таза

в. неправильная ротация

г. начало поворота в узкой части малого таза

12. Что является проводной точкой при переднеголовном предлежании ?

а. середина расстояния между большим и малым родничками

б. большой родничок

в. середина лба

13. Где начинается внутренний поворот головки при лобном и лицевом предлежании?

б. в плоскости широкой части малого таза

в. во входе в малый таз.

14. Назовите точки фиксации при лобном предлежании :

а. лоб, затылок, граница верхней и средней трети передней ручки

б. подъязычная кость, граница верхней и средней трети передней ручки

в. верхняя челюсть, подзатылочная ямка, граница верхней и средней трети переднего плечика

15. Что является проводной точкой при лобном предлежании?

а. верхняя челюсть

б. подбородок

в. середина лба

16. Что является проводной точкой при лицевом предлежании?

а. верхняя челюсть

б. подбородок

в. подъязычная кость

17. В каком косом размере проходят плечики при тазовом предлежании?

а. в том же, что и ягодицы

б. в противоположном тому, в котором проходили ягодицы

в. они не проходят в косом размере

18. Каким размером рождается головка при тазовом предлежании?

а. прямым

б. средним косым

в. малым косым

19. Каким размером рождается головка при лобном предлежании:

а. средним косым (10 см., окружность 33 см.)

б. большим косым (13,5 см., 38-40 см.)

в. вертикальным (9,5 см., окружность 32-33 см.)

20. Где начинается внутренний поворот ягодиц?

а. в узкой части полости малого таза

в. во входе в малый таз.

21. Поперечные размеры таза можно оценить, измерив :

а. диагональную конъюгату;

б. conjugata externa;

в. distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica.

22. Чему равна наружная конъюгата?

23. Где начинается внутренний поворот ягодиц?

а. в узкой части полости малого таза

б. в широкой части полости малого таза

в. во входе в малый таз.

24. Чему равна distantia spinarum?

25. Чему равна distantia trochanterica ?

26. Distantia cristarum – это:

а. расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей

б. расстояние между передневерхними остями подвздошных костей

в. расстояние между вертелами бедренных костей.

27. Диагональная конъюгата в норме равна:

28. Асинклитизм Негеля – это:

а. передний асинклитизм

б. задний асинклитизм

в. косой асинклитизм.

29. Для какой формы таза характерно асинклитическое вставление?

а. плоский

б. поперченосуженный

в. общеравномерносуженный.

30. Для какой формы таза характерно высокое прямое стояние стреловидного шва?

а. плоский

б. поперченосуженный

в. общеравномерносуженный.

31. Для какой формы таза характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва?

а. плоский

б. поперченосуженный

в. общеравномерносуженный.

32. Вставление головки определяют с помощью:

а. приемов Леопольда - Левицкого

б. влагалищного исследования

Основная литература

1. Бодяжина, В.И. Акушерство [Текст]: учебник / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. - М: Мед., 1995г. – 477 с., илл., табл.

2. Айламазян Э.К. Акушерство [Текст]: учебник/ Э.К. Айламазян. - С.-Пб: СпецЛит, 2007. - 528 с., илл., табл.

3. Савельева Г.М. Акушерство [Текст]: учебник / Г.М. Савельева. – М.: «Медицина», 2000. - 816 с., илл., табл.

Дополнительная литература

1. Акушерство от десяти учителей [Текст]: учеб. пособие / под ред. С. Кэмпбелла и К.Лиза.- –М.: Мед.информагенство, 2004. - 455 с.: илл.,табл.

2. Акунц, К.Б. Аттестационные вопросы для акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов и акушерок [Текст]: учеб.-метод. пособие / К.Б. Акунц, Н.С. Оганесян. - М.: «Триада-Х», 2002. - 176 с.: табл.

3. Акушерство. Ч.1. Физиологическое акушерство. Акушерский мониторинг. [Текст]: практикум / под ред. Радзинского В.Е.. – М.: Изд-во РУДН, 2005. - 174 с., илл.

4. Герасимович, Г.И. Акушерство [Текст]: учебное пособие для студентов высш. мед. образов.учреждений. – Минск: 2004. - 815 с., илл., табл.

5. Шабалов, Н.П. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии [Текст]: руководство/ Н.П. Шабалов, В.Ф. Бежнарь, И.В. Берлев и др. – СПб: Фолиант, 2007. - 633 с., илл., табл.

Причины этой редко встречающейся аномалии вставления головки окончательно не выяснены. В образовании этой аномалии играет роль сумма различных этнологических факторов.

На какие два вида вставления делится данная аномалия?

При высоком прямом стоянии стреловидного шва встречается два вида вставления: передний вид высокого прямого стояния головки (positio occipitalis pubica) и задний вид высокого прямого стояния головки (positio occipitalis sacralis).

Как диагностируется высокое прямое стояние стреловидного шва?

Диагноз основывается на данных внутреннего исследования: головка стоит высоко во входе, стреловидный шов - в прямом размере. Роднички располагаются в зависимости от вида. Иногда определение родничков затруднительно.

Какова клиника родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва?

Несмотря на хорошую родовую деятельность, головка расположена во входе малым сегментом и не имеет тенденции к опусканию в полость малого таза. Вследствие длительного стояния головки во входе, роды затрудняются.

Какова дифереицнальная диагностика данной аномалии вставления?

Если головка длительно задерживается во входе, то, помимо высокого прямого вставления ее, это может аависеть от -наличия лобного предлежания, гидроцефалии, асинклитизмаи и т.д.

Возможны ли при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольные роды?

Возможны. При переднем виде роды наступают в 50% случаев и даже несколько чаще, а"при заднем виде - в 30% . Если матери или плоду угрожает опасность, прибегают к оперативному родоразрешению.

В чем опасность высокого прямого стояния головки для матери и плода?

Для матери эта аномалия вставления опасна тем, что вследствие длительного стояния головки во входе может произойти перерастяжение нижнего сегмента матки со всеми -вытекающими отсюда последствиями: угрожающий разрыв матки, образование свищей и т. д.
Плоду вследствие длительности родов грозит опасность асфиксии.

Каков механизм самопроизвольных родов при переднем виде высокого прямого стояния головки?

При переднем виде высокого прямого стояния головка сильно сгибается и, в конце концов, упирается подзатыльем в симфиз. После этого по мысу и внутренней поверхности крестца проходит теменная часть головки с большим родничком, а затем и лоб. По установлении головки в выходе малого таза со стреловидным швом в прямом размере дальнейшее продвижение головки ничем не отличается от затылочного предлежания.

Каков механизм самопроизвольных родов при заднем виде высокого прямого стояния головки?

При заднем виде высокого прямого стояния головка также проделывает сильное сгибание и конфигурацию. Малый родничок располагается недалеко от мыса, большой родничок стоит за лоном, т. е. расположен высоко и прощупать его затруднительно.
Если головка опускается в полость, дальнейшее ее движение повторяет механизм типичного заднего вида при затылочном предлежании. Чаще спустившаяся голоз-ка совершает в полости вращение на 180°, т. е. переходит в передний вид, причем рождается так же, как при обычном затылочном предлежании.

Родители новорожденного, как правило, знают, что на головке у малыша есть родничок или, как часто его называют, мягкое темечко. Многие из них убеждены, что родничок у младенцев – это слабое и уязвимое место, которое лишний раз и трогать-то не следует. Действительно ли это так? Один ли родничок у новорожденных? Для чего он нужен? Давайте разберемся.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Роднички у новорожденного, а их несколько, смело можно назвать данными природой «приспособлениями» для облегчения процесса появления малыша на свет. Во время прохождения плода по родовым путям матери его головка может деформироваться (в хорошем смысле этого слова) и принимать соответствующие родовому каналу формы. Это облегчает роды и для ребенка, и для мамы.

Такое анатомическое «взаимопонимание» возможно благодаря особенностям строения черепа плода. Он состоит из тех же костей, что и череп взрослого человека. Но кости свода черепа младенца отличаются высокой эластичностью и соединены между собой своеобразными амортизаторами – неокостеневшими соединительнотканными участками.

Это швы и роднички:

• лобный или метопический шов – между лобными костями;
• венечный или коронарный шов – между теменными и лобными костями;
• стреловидный или сагиттальный шов – между теменными костями;
• затылочный или лямбдовидный шов – между затылочной и теменными костями;
• левый и правый чешуйчатые швы – между теменными и височными костями;

• передний или большой родничок – ромбовидная перепончатая пластинка, от углов которой отходят лобный и сагиттальный швы, левая и правая части венечного шва;
• задний или малый родничок у детей – треугольное углубление в месте пересечения затылочного и стреловидного швов;
• левый и правый клиновидные роднички – в местах соединения венечных и чешуйчатых швов;
• левый и правый сосцевидные роднички – в местах соединения лямбдовидного и чешуйчатых швов.

У здорового доношенного новорожденного из всех перечисленных перепончатых структур черепа остаются открытыми и определяются только большой родничок (передний) и в редких случаях задний маленький родничок. А все швы и остальные роднички закрыты. У недоношенных новорожденных могут оставаться частично открытыми некоторые швы между костями черепа и боковые роднички.

Соединительнотканная мембрана, формирующая родничок у детей, по своей плотности напоминает брезент. Поэтому нарушить целостность ее крайне сложно. Спокойно купайте малыша, если необходимо, пользуйтесь расческой, играйте с ребенком, делайте ему массаж и не бойтесь повредить родничок.

Передний детский родничок по форме напоминает ромб. Размеры родничка врач измеряет не по диагоналям ромба, а по линиям, соединяющим середины его противоположных сторон.

Размеры большого родничка у младенцев, родившихся в срок, варьируют от 2х2 см до 3х3 см. У недоношенных малышей не только родничок имеет бо́льшие размеры, но и остаются открытыми прилегающие к нему участки швов черепа.

В норме передний детский родничок находится на одном уровне с окружающими его лобными и теменными костями или совсем немного западает. Присмотревшись, можно заметить, как пульсирует родничок. При сильном плаче и беспокойстве малыша он может немного выбухать.

На первом году жизни ребенка головной мозг достаточно быстро увеличивается в размерах. За счет эластичности и податливости родничка черепная коробка не препятствует росту мозга.

Кроме того, родничок у грудничка выполняет функцию терморегуляции. При повышении температуры тела ребенка через большой родничок происходит отдача лишнего тепла оболочками мозга, то есть они охлаждаются естественным путем. Поэтому лихорадящего малыша никогда не пеленайте с головой и не кутайте его головку в шапки и платки.

У доношенного малыша размеры родничка, расположенного сзади, при условии, что он закрыт не полностью, настолько малы, что в треугольное углубление едва помещается кончик пальца.

У здорового младенца, родившегося в срок, остается незакрытым только передний большой родничок. Но по мере роста костей черепа размеры его постепенно уменьшаются, и он закрывается.

Для возраста, по достижении которого полностью закрывается передний детский родничок, нормы строго не определены. У большинства новорожденных это происходит к 12, а иногда и к 18 месяцам. Но даже если родничок зарос, а годик ребенку не исполнился, беспокоиться не следует. У здорового малыша это может быть вариантом нормы, о чем вам непременно скажет педиатр.

Задний родничок обычно к моменту родов даже не определяется. Если вам удалось его найти, не тревожьтесь. Обычно бывает так: к тому времени, когда зарастает родничок передний, от заднего давно уже не остается и следа. Закрывается он к 1,5–2 месяцам.

РОДНИЧОК – СИГНАЛЬНЫЙ МАЯЧОК

Будучи родителями новорожденного младенца, вы должны наблюдать за состоянием детского родничка и обо всех изменениях рассказывать участковому педиатру. Если вы заметили, что у вашего малыша сильно пульсирует родничок, или вам кажется, что у него очень маленький родничок (нормы его размеров вы, допустим, знаете), не молчите, а поделитесь своими наблюдениями с доктором.

Для неонатологов и педиатров родничок у грудничка является своеобразным сигнальным маячком. Он первым реагирует на любое неблагополучие в голове новорожденного. По слишком раннему или очень позднему зарастанию родничка педиатр может заподозрить серьезное заболевание.

Если при рождении у младенца передний родничок очень маленький или вовсе отсутствует, в первую очередь врачи исключают микроцефалию и краниостеноз. В первом случае у ребенка все части тела нормальных размеров, а голова (мозговой череп и головной мозг) значительно отстают в развитии. Микроцефалия часто является проявлением тяжелых хромосомных заболеваний, таких как синдром Патау, синдром Эдвардса и др.

При краниостенозе рано зарастают швы между костями черепа, и закрываются роднички. Из-за этого деформируется голова, не может нормально расти головной мозг, повышается внутричерепное давление со всей вытекающей из этого симптоматикой.

Давление внутри черепной коробки может быть настолько высоким, что сросшиеся кости вновь начинают расходиться.

Если женщина, будучи беременной, употребляла в пищу много продуктов, содержащих кальций, (сыр, молоко, творог и др.) и увлекалась поливитаминными препаратами, родничок у ее ребенка может закрыться рано. А недостаток кальция в организме может стать причиной позднего зарастания родничка.

Если у доношенного малыша очень большой передний родничок и открыт задний родничок, его обследуют на предмет гидроцефалии (водянка головного мозга) и врожденного гипотиреоза (недостаточность щитовидной железы). Врачи исключают или подтверждают внутриутробную гипоксию, родовую травму и внутриутробные инфекции, при которых размеры родничка тоже могут быть выше средних.

Родничок у детей реагирует на увеличение (ВЧД) напряжением и выбуханием.

ВЧД у грудничков повышается при следующих заболеваниях и состояниях:

• врожденные заболевания (гидроцефалия и пр.);
• инфекции головного мозга (гнойный менингит и пр.);
• объемные образования в полости черепа (гематомы, опухоли и пр.);
• перинатальная энцефалопатия;
• тромбоз синусов и вен головного мозга при тяжелых инфекциях, болезнях крови и пр.

Важно: если выбухание родничка появилось сразу после получения ребенком травмы (головы и не только), немедленно обратитесь в медицинское учреждение или вызовите скорую помощь на дом.

Обязательно обращайте внимание не только на выбухающий, но и на запавший родничок, служащий индикатором степени обезвоживания организма. При кишечных инфекциях из-за рвоты и поноса, при нейроинфекциях вследствие многократной рвоты обезвоживание развивается очень быстро. Ребенку в такой ситуации требуется неотложная врачебная помощь.

Обратите внимание: при менингите родничок сначала выбухает из-за повышения ВЧД, а затем вследствие потери организмом малыша жидкости западает.

Если педиатр или невропатолог направляет вашего малыша на измерение внутричерепного давления, не отказывайтесь от этого исследования. Процедура абсолютно безопасна и безболезненна, но ее результаты достаточно информативны. Они помогут врачу поставить правильный диагноз и своевременно назначить малышу лечение, если оно потребуется.

Родничок у младенцев – это своеобразное «окно», через которое можно «заглянуть» внутрь черепа и головного мозга малыша.

Поэтому грудничкам с доступом через родничок выполняют некоторые диагностические и лечебные манипуляции, такие как:

• субдуральная пункция под местной анестезией;
• пункция желудочков мозга для измерения давления ликвора, изучения его состава и последующей вентрикулографии;
• беспункционное измерение ВЧД при помощи специальных тонометров;
• двухмерная эхоэнцефалография и сонография – УЗ-исследования;

• радиоизотопная сцинтиграфия.

Залужанская Елена, педиатр

Высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва - патологические положения, при которых из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение по родовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций.

Эпидемиология
Частота высокого прямого стояния стреловидного шва, по данным различных авторов, составляет 0,2-1,2%. Низкое поперечное стояние стреловидного шва встречается крайне редко.

Классификация
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращен прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после из-лития околоплодных вод) может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).

В зависимости от того, куда обращен малый родничок (кпереди - к лону или кзади - к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва - positio occipitalis pubica et sacralis/

Этиология и патогенез
Следующие друг за другом схватки и потуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямого стояния головки - функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная брюшная стенка.

Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны:
- нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий таз);
- недоношенность плода (малые размеры головки);
- изменения формы таза (круглая форма входа при поперечном его сужении);
- изменение формы головки плода (широкий плоский череп);
- случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития околоплодных вод.

Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
- сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);
- обширность таза (широкий таз);
- переднеголовное предлежание;
- малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней); недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мертвого плода (отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизму родов);
- выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода.

Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна.

Если по какой-либо причине функция мышц тазового дна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение центральной нервной системы и т. п.), внутреннего поворота головки не происходит.

Клиническая картина и диагностика
Диагноз высокого прямого стояния стреловидного шва устанавливается после излития околоплодных вод и фиксации головки. Клиническая картина: при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9-10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).

Окончательный диагноз при влагалищном исследовании - стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику.Низкое поперечное стояние стреловидного подразумевает хорошую родовую деятельность и нахождение головки в узкой части или выходе малого таза При влагалищном исследовании - головка, находящаяся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере.

Во избежание ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидный шов до перехода в лобный шов и определить с одной стороны большой родничок, а с другой - малый.

Механизм родов
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов - сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания, головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобно-затылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Далее механизм родов проходит, как при затылочных предлежаниях. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.

Течение родов
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают также, как и при обычном затылочном пред-лежании.

При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью. Возникает ряд серьезных осложнений. Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва - не происходит внутреннего поворота головки.

Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперек него. Даже при обычном для доношенного плода объеме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдет поворота головки и стреловидный шов не займет в выходе продольного или косого положения. При влагалищном исследовании - головка, находящаяся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящая стреловидным швом в поперечном размере.

Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями:
- вторичная слабость родовых сил,
- затяжные роды,
- эндометрит в родах,
- ущемление и некроз мягких тканей родового канала,
- гипоксия и внутричерепная травма плода.

Если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид), в ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к кесареву сечению. Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путем наложения акушерских щипцов с функцией щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны, или вакуум-экстракцией. Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Опе-ратор ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери. Патологическое стояние стреловидного шва мертвого плода - показание для краниотомии.

Прогноз
Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить кесарево сечение.